Loading...
Controle protocol2019-06-11T11:02:57+01:00

CONTROLE PROTOCOL

Dit controle protocol is een afgeleide van het wettelijk kader rond de Zorgverzekering, Wet marktordening gezondheidszorg en de door EUCARE onderschreven Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars en het Protocol Materiële Controle van Zorgverzekeraars Nederland.

Doel en grondslag controle
EUCARE is bevoegd om volgens de bepalingen van de Zorgverzekeringswet, de Wet marktordening gezondheidszorg en daarmee samenhangende regelgeving, controle uit te oefenen op de gedeclareerde zorg en/of hulpmiddelen zoals geleverd door de zorgverlener/instelling.

Naast haar maatschappelijke inspanningsverplichting om de hoogte van de schadelast te beheersen, heeft EUCARE als wettelijke taak om ervoor te zorgen dat de Zorgverzekeringswet naar behoren wordt uitgevoerd. Hiermee wordt premiebeheersing en kostenbeheersing gerealiseerd. Binnen dit kader past controle op de uitvoering van (de doelmatigheid en/of kwaliteit van) zorg en declaraties door de zorgverleners.

EUCARE voert formele en materiele controle uit. Formele controle richt zich op randvoorwaardelijke aspecten bijvoorbeeld of de verzekerde wel was verzekerd en of de zorgverlener door EUCARE is gecontracteerd. Materiele controle betreft controle op de geleverde zorg.

Waarborgen vertrouwelijkheid persoonsgegevens
EUCARE gaat zorgvuldig om met persoonsgegevens waaronder de medische gegevens die tijdens de controle beoordeeld worden. EUCARE handelt hierbij volgens de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars. Het opvragen en beoordelen van (medische) gegevens geschiedt met inachtneming van de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit.

EUCARE vraagt ten behoeve van de controle alleen die persoonsgegevens op die noodzakelijk zijn voor die controle. EUCARE zal de opgevraagde gegevens slechts gebruiken voor het controledoel en niet voor andere doelen. EUCARE legt de door haar uitgevoerde controles vast om verantwoording en toetsing door toezichthouders mogelijk te maken. Hierbij zal EUCARE ervoor zorgdragen dat alleen die persoonsgegevens worden bewaarde die voor dit doel noodzakelijk zijn.

Welke methoden gebruikt EUCARE bij de planvorming en uitvoering van materiële controles?
Volgens de ministeriële regeling en het protocol materiële controle heeft EUCARE een controleplan materiële controle opgesteld. In dit controleplan is beschreven hoe EUCARE de materiële controle heeft opgezet (gebruik van controle-instrumenten) en op welke wijze hieraan uitvoering geeft (plan van aanpak). De gevolmachtigd agent Aevitae B.V. voert de materiele controle in opdracht van EUCARE uit.

Het uitgangspunt bij het inzetten van een controle-instrument is “dat er geen zwaardere of ingrijpender instrument worden ingezet dan gezien de concrete omstandigheden van het geval noodzakelijk is en in verband met bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde gerechtvaardigd is”. EUCARE past per onderzoek de meest effectieve manier van materieel controleren toe. EUCARE is voortdurend op zoek naar nieuwe methoden om de effectiviteit van de materiële controle te verbeteren.

Jaarlijks wordt in het uitvoeringsverslag door EUCARE verantwoording afgelegd hoe aan deze wettelijke taak invulling is gegeven.

Het Algemene Controleplan materiele controle en gepast gebruik kan hier worden geraadpleegd.